Hace años, durante mi pasantía de psiquiatría en la facultad de medicina, aprendí a clasificar a las personas con trastornos de personalidad como «cebollas» o «ajos», según su grado de autoconocimiento. Las «cebollas» eran ofensivas para otras personas y sabían que eran ofensivas. Los “ajos” eran ofensivos para otras personas pero no sabían que lo eran. Una persona con personalidad dependiente era una “cebolla”. Un narcisista era un «ajo». Sin embargo, todos nosotros somos «cebollas» o «ajos» en un grado u otro. Las personas que eructan a propósito después de las grandes comidas son «cebollas». Los sopladores de hojas que comienzan a trabajar al amanecer y los dueños de perros que corren a sus perros grandes sin correa son «ajos». Sin embargo, no decimos que estas personas tengan trastornos de la personalidad, y mucho menos que los llevemos a terapia. La razón parece obvia y, sin embargo, esa razón es difícil de explicar.
Por: Ronald W. Dworkin – Quillette / Traducción libre del inglés de Morfema Press
Una confusión similar rodea el tema de la adicción. La adicción se define como el uso de una sustancia o la participación en comportamientos de manera compulsiva a pesar de las consecuencias dañinas. La adicción a los opiáceos y al alcohol son ejemplos clásicos. A lo largo de los años, la definición de adicción se ha ampliado para incluir actividades como ir de compras y jugar al golf. Pero cuando uno lo piensa bien, todos tenemos comportamientos compulsivos que bordean lo dañino. Tales comportamientos son incluso centrales para nuestras identidades. Conocemos a las personas por lo que aman y lo que odian, generalmente expresado en una oración que comienza con la palabra «yo», como en «Amo esto y no amo eso». Este “yo” nuestro, incluida su peculiar propiedad de amar una cosa y no otra con diversos grados de intensidad, ya sea el helado, el trabajo o las parejas sexuales, es la forma en que distinguimos a una persona de otra en nuestra mente.
La noción de adicción como espectro no es nueva. Shakespeare usó la palabra adicción cuando se refería a una “fuerte inclinación” hacia actividades inútiles. Pero la noción tiene especial relevancia hoy en día. La nicotina, que alguna vez se inhaló solo al fumar, pero ahora está disponible en una forma más segura a través del vapeo, ha arrojado una llave inglesa en nuestra comprensión de lo que constituye una adicción que vale la pena vigilar. Cuando se limita a los adultos, la nicotina es menos dañina que el abuso de opioides o alcohol, ir de compras hasta el punto de la bancarrota o jugar al golf hasta el punto del divorcio. Sin embargo, los reguladores gubernamentales dedican una cantidad excesiva de tiempo a tratar de regular la nicotina, mientras que las autoridades de salud pública dominan el tema al propagar la ansiedad entre el público y despertar una conciencia de culpa.
Si vapear nicotina se encuentra en el extremo más seguro del espectro de adicción, ¿por qué el gobierno le presta tanta atención? De hecho, la FDA propuso recientemente prohibir todos los dispositivos de vapeo JUUL, retirándose solo en respuesta a la presión pública. La respuesta es que los reguladores están utilizando un modelo de medio siglo de antigüedad para vigilar la adicción que ha ido demasiado lejos.
La analogía de la prohibición
Durante el siglo XIX, la religión le dio a Estados Unidos su primer modelo para vigilar la adicción, y el alcohol se convirtió en su primer objetivo. Aunque les preocupaba que el alcohol pudiera nublar el libre albedrío otorgado por Dios a una persona, los activistas religiosos cambiaron rápidamente su atención a las patologías sociales inducidas por el alcohol, como el crimen y la ruptura familiar. A principios del siglo XX, los trabajadores sociales se unieron al movimiento. Prohibición aprobada en 1920.
La derogación de la Prohibición en 1933 demostró los límites del modelo religioso. Una jefatura fanática intentó transformar a todo un país en una rígida máquina de obediencia. Sin embargo, es difícil para la religión imponer dictatorialmente una visión única del mundo en un país del tamaño de Estados Unidos, ya que siempre hay suficientes personas para resistir tal servidumbre y negarse a pensar en formas prescritas. No era sólo inútil que la religión aspirara a hacerlo; también era banal. La gente extrañaba beber. Surgieron sindicatos del crimen que satisfacían sus deseos. Una vez que los gobiernos estatales se dieron cuenta de cuánto dinero estaban perdiendo en impuestos al alcohol, la derogación se hizo inevitable.
El modelo religioso fracasó porque, a la larga, el atractivo de la vida sensual es siempre más fuerte que el de cualquier enseñanza abstracta. Mientras que el consumo excesivo de alcohol conduce a problemas de salud, el consumo moderado de alcohol hace que la vida sea más placentera. Debido a que los opiáceos carecen de esta bienvenida ventaja, la Ley Harrison de 1914 que restringía su uso perduró, mientras que la Prohibición no. El presidente Franklin D. Roosevelt prácticamente declaró el triunfo de la vida sensual al firmar el proyecto de ley para derogar la Prohibición, cuando bromeó : “Creo que este sería un buen momento para una cerveza”.
Un modelo más sostenible para vigilar la adicción gobernó durante los próximos 40 años. Arrastró en su red aquellas sustancias que carecían de cualidades redentoras y provocaban una grave patología social. La agradable ventaja del alcohol lo protegió de una regulación agresiva. Aunque los activistas religiosos lograron que se prohibieran los cigarrillos en 15 estados, el público también se resistió en ese frente. En 1964, cuando el Cirujano General publicó un informe sobre el tabaquismo y la salud, el 40 por ciento de los estadounidenses eran fumadores regulares.
El enfoque del sentido común prevaleció durante las próximas décadas. Entonces surgió otro modelo agresivo para vigilar la adicción, solo que no cuando la gente piensa. El evento seminal no fue la exposición de los cigarrillos como un peligro para la salud. Los médicos estadounidenses habían estado discutiendo ese problema desde finales del siglo XVIII. Informes médicos, estudios actuariales e investigaciones epidemiológicas a mediados del siglo XX simplemente lo confirmaron. Esa investigación culminó con el informe del Cirujano General de 1964 que declaraba que fumar cigarrillos era un peligro para la salud. Sin embargo, nunca se abordó la naturaleza adictiva del tabaquismo (y la nicotina). Las nuevas etiquetas de advertencia en los cartones de cigarrillos y las nuevas restricciones a la publicidad del tabaco tenían por objeto educar a los consumidores y protegerlos de los abusos de la industria tabacalera, no de sus propias inclinaciones. Los reformadores vieron fumar como nada más que un mal hábito. Su concepto de adicción apenas difería de lo que Shakespeare había descrito cuatro siglos antes.
En la década de 1970, la neurociencia introdujo el concepto moderno de adicción y, con él, un nuevo modelo para vigilar la adicción. Primero se descubrieron los receptores opioides . Siguió la investigación sobre los neurotransmisores (especialmente la dopamina) y los circuitos cerebrales, lo que sentó las bases para la ciencia de la adicción, que rápidamente se expandió más allá de los opioides para incluir el alcohol y los cigarrillos y, más tarde, las compras y el golf. La ciencia de las adicciones comenzó a influir en las políticas públicas en 1988, cuando el Cirujano General declaró, “Los cigarrillos y otras formas de tabaco son adictivos”. Durante la década de 1990, el comisionado de la FDA, David Kessler, tomó medidas para regular los cigarrillos de manera más agresiva. La Corte Suprema rechazó sus esfuerzos, pero en 2009, el Congreso le dio a la FDA la autoridad para proceder. Mientras tanto, los activistas de salud pública contra el tabaquismo comenzaron a estigmatizar el tabaquismo como una forma de comportamiento anormal.
El modelo neurocientífico de vigilar la adicción replicó el tono del modelo religioso anterior, pero con algunos giros interesantes. El modelo religioso más antiguo creía en el libre albedrío humano y condenaba el alcohol por interferir con él. El nuevo modelo de neurociencia sostenía que las personas carecen de libre albedrío y condenaba las sustancias adictivas por explotar su debilidad. La neurociencia ya había estado argumentando durante este mismo período que la mente era una extensión del cerebro y que el comportamiento humano no se originaba en una toma de decisiones libre e independiente, sino en relaciones de materia y energía que se desarrollaban de manera determinista. De acuerdo con la neurociencia, la pretensión de identidad de una persona, e incluso el sentimiento de «yo» mismo, eran solo ilusiones; la inclinación de una persona hacia una sustancia o actividad en particular, que ayudó a definir a esa persona,
Aunque superficialmente menos moralizante que la religión, la comprensión de la adicción por parte de la neurociencia contenía la misma creencia de que las personas eran fundamentalmente defectuosas, fácilmente influenciables, propensas a la ilusión y víctimas de fuerzas que escapaban a su control. La gran diferencia fue que los activistas guiados por el nuevo modelo de neurociencia vieron al diablo en más lugares, lo que los llevó a hacer la guerra en más frentes. Creían que las personas carecen tanto de libre albedrío, están tan en peligro por su irracionalidad y lujuria, y son tan vulnerables a los dictados de la acción de los neurotransmisores, que deben ser vigiladas de cerca en otras áreas de la vida, no solo cuando consumen alcohol o cigarrillos, pero también, por ejemplo, al ir de compras o jugar al golf. Según la ciencia de la adicción, todas las actividades se prestan potencialmente a la adicción, ya que todas las actividades pueden generar los bucles de dopamina necesarios para convertir una actividad en una compulsión. El diablo ahora estaba en todas partes y potencialmente en todo.
Tal pensamiento permitió a los activistas medicalizar actividades a las que Shakespeare alguna vez se refirió casualmente como «persecuciones inútiles». Debido a que todas las actividades inútiles amenazaban con robarle a las personas su tiempo o su dinero, y dado que la inclinación hacia estas actividades supuestamente tenía una base bioquímica más allá del control de la persona, se requirieron más regulaciones e intervenciones de salud mental. Lo que antes se decía del marido que jugaba demasiado al golf —que era “simplemente a su manera”— ahora era una cuestión de “enfermedad”, que justificaba la consejería u otras terapias profesionales.
El modelo de la neurociencia dio un segundo giro al antiguo modelo religioso. Al principio, el modelo religioso cambió su enfoque del individuo a las preocupaciones sociales. El modelo de la neurociencia, por el contrario, se mantuvo fiel a las primeras intenciones de la religión. Mantuvo un ojo vigilante sobre el individuo; permaneció comprometida con el perfeccionamiento de la persona. Entonces, incluso cuando la adicción no logró causar patologías sociales graves, siguió siendo una preocupación. Las adicciones al estilo de vida, que algunas personas incluso se jactaban de tener, desde comer hasta jugar, cirugía plástica y actividades de búsqueda de emociones, ahora estaban patologizadas a través de la neurociencia a pesar de carecer de efectos sociales dañinos. Cada adicto, cualquiera que fuera la base de su adicción, era ahora ante todo un paciente, independientemente de si también era un alborotador o no.
El modelo de la neurociencia inevitablemente condujo al rechazo. Los ideólogos siempre subestiman la resistencia arraigada en la inercia del ser humano; siempre piensan que la reforma decisiva se puede realizar rápidamente en la vida real como con sus construcciones intelectuales. Los críticos llamaron al nuevo orden el “estado niñera”. No tenían ningún problema con que el gobierno tomara medidas enérgicas contra las adicciones que causaban patologías sociales graves o que ponían en peligro a otros, por ejemplo, haciendo cumplir las leyes de conducción en estado de ebriedad o vigilando el humo de segunda mano en el lugar de trabajo. Pero en la vida privada, en la vida sensual, en la vida del individuo, querían que los dejaran solos para disfrutar de los pequeños placeres que hacían la vida más fácil, ya fuera comer alimentos grasos, jugar videojuegos o fumar. La adicción de una persona era la forma preferida de relajarse felizmente de otra persona, declararon.
El problema de la nicotina
Al principio, la nicotina no representaba una amenaza real para el modelo neurocientífico de vigilancia de la adicción. La nicotina inhalable quedó atrapada dentro de los cigarrillos, que eran peligrosos para los fumadores individuales y para quienes vivían o trabajaban cerca de ellos. Que la nicotina también fuera adictiva parecía no importar; el alquitrán y el monóxido de carbono de los cigarrillos fueron suficientes para condenar todo el cartón. Aunque muchos fumadores se quejaron de las nuevas restricciones e impuestos impuestos a los cigarrillos, aceptaron el razonamiento detrás de ellos.
El problema surgió en la primera década del siglo XXI, cuando la industria separó la nicotina del tabaco y la puso a disposición para vapear en forma pura. La insistencia del gobierno en regular la nicotina tan agresivamente como había regulado los cigarrillos sacó a la luz la verdad detrás del modelo neurocientífico de vigilancia de la adicción. Aunque vapear nicotina era más seguro que fumar cigarrillos, y el vapor de nicotina de segunda mano era más seguro que el humo de segunda mano, nada de esto parecía importarles a los reguladores. Lo que importaba era que la nicotina era una sustancia adictiva, quizás una de las mássustancias adictivas. Darle un pase a la nicotina sería socavar el modelo neurocientífico de vigilancia de la adicción, ya que significaría que la adicción no era la principal preocupación después de todo, sino que la preocupación eran las enfermedades graves y las patologías sociales. Esto significaría volver a la política de la década de 1960 y dejar que la gente actuara libremente lo que Shakespeare había llamado sus «fuertes inclinaciones» hacia actividades inútiles. Perdonar la nicotina significaba revitalizar la vida sensual a expensas del modelo abstracto de comportamiento de la neurociencia.
La reciente demanda de la administración Biden de que la industria reduzca el nivel de nicotina en los cigarrillos a niveles mínimos o no adictivos revela cómo la adicción a la nicotina, en lugar de una enfermedad grave, sigue siendo la principal preocupación del modelo de neurociencia. Los niveles más bajos de nicotina en los cigarrillos no tendrán ningún efecto sobre los niveles peligrosos de alquitrán o monóxido de carbono. Las personas seguirán estando en riesgo si fuman. Incluso si evitan desarrollar una adicción al tabaco, aún podrán fumar tanto como si fueran adictos. De hecho, con menos nicotina en los cigarrillos, los fumadores pueden sentirse libres de fumar aún más, lo que crea un mayor peligro para la salud.
Sin embargo, para muchos reguladores, la adicción a la nicotina es el tema central. Gran parte del aparato regulador que ha crecido en los últimos 30 años, junto con gran parte de la industria de la consejería que trabaja en el área de las adicciones de estilo de vida, opera bajo el supuesto de que las personas están prácticamente programadas para ser adictos: una turba desesperada y rebelde de pecadores Visto desde esta perspectiva, dar libertad a las personas es arriesgado, ya que es inherente a las personas abusar de esa libertad. Es por eso que, según los seguidores del modelo de la neurociencia, las personas deben estar sujetas con una correa apretada. Hacer lo contrario no solo contribuye a la falibilidad humana, sino que también renuncia al objetivo de perfeccionar a las personas.
Los estadounidenses que vaporizan nicotina, ya sea para dejar de fumar o porque disfrutan de la experiencia, se están defendiendo. Pero su lucha es en realidad la vieja lucha por la Prohibición con un nuevo disfraz. El eje religión-trabajador social es ahora el eje neurociencia-salud pública. La distinción que la gente sensata trató de trazar en la década de 1920, entre el amable bebedor social y el amargado alcohólico que bebe solo, es hoy la distinción entre la persona que vapea y disfruta de una dosis inocente de placer, y el fumador que jadea con oxígeno en casa. porque sus pulmones están negros de alquitrán.
Como durante la Prohibición, los reguladores de hoy parecen sorprendidos por la rebelión. No entienden por qué la gente se niega a ser presionada, callada, tapada y embotellada obedientemente. Es siempre el camino de los adherentes dedicados a una sola idea, ya sea la idea de prohibir el alcohol o prohibir la nicotina: tales personas se vuelven insensibles a cualquier otro pensamiento que no sea el suyo propio, incluso si es un pensamiento muy humano. También olvidan que la compulsión rara vez mejora a las personas, y que aquellos que quieren obligar a otros a comportarse de la manera en que lo hacen son como médicos que intentan meter comida en la boca de los enfermos con un palo.
La vida sensual está separada de la neurociencia. En teoría, todos somos adictos y todos podríamos beneficiarnos del tratamiento. Pero la vida sensual, aunque es un reino de falibilidad humana, pasiones y distracciones, es vital para el bienestar de las personas. Tiene un propósito diferente al de la neurociencia. Preservemos este pequeño oasis de placer sensual en un universo de regulación científica. Si el adicto a la nicotina que vapea no sufre un daño grave ni un riesgo para la sociedad, que esa persona siga disfrutando de una pequeña porción de la vida como lo hacían nuestros antepasados, como lo deseaban, saboreando la vida sensual como la han elegido. Convengamos que realmente hay un “yo” que ama esto y no ama aquello, no una ilusión generada por neurotransmisores sino un ente real digno de respeto, cuya respiración despreocupada no es pecado.
Ronald W. Dworkin es anestesiólogo y politólogo. Ha enseñado en el programa de honores de la Universidad George Washington y es autor de cuatro libros y numerosos ensayos en revistas.
