El American Journal of Psychiatry ha publicado una importante corrección . Los autores y editores de un estudio de octubre de 2019, titulado » Reducción en la utilización de tratamientos de salud mental entre personas transgénero después de cirugías de afirmación de género: un estudio de población total «, se han retractado de su conclusión principal. Las cartas al editor de doce autores, incluyéndonos a nosotros mismos, dieron lugar a un nuevo análisis de los datos y a una conclusión corregida que indicaba que, de hecho, los datos no mostraban mejoría después del tratamiento quirúrgico. Lo siguiente es el trasfondo de nuestra carta publicada y un resumen de los puntos del análisis crítico del estudio.
The Public Discourse
Una crisis de irreproducibilidad en psicología y medicina
Ha sido un secreto a voces durante algún tiempo que hay una crisis de irreproducibilidad de los estudios científicos en medicina y otros campos. Nada menos que una figura como el director del NIH, el Dr. Francis Collins, escribió que “los controles y equilibrios que alguna vez aseguraron la fidelidad científica se han visto obstaculizados. Esto ha comprometido la capacidad de los investigadores de hoy para reproducir los hallazgos de otros”. Por ejemplo, la Asociación Nacional de Académicos informa : «En 2012, la empresa de biotecnología Amgen intentó reproducir 53 estudios ‘históricos’ en hematología y oncología, pero solo pudo replicar 6 (11%)». En 2015 se publicó un artículo en Scienceen el que hubo un intento de replicar 100 estudios de tres revistas de psicología bien conocidas en 2008. En los estudios originales, casi todos habían producido resultados estadísticamente significativos, mientras que en las réplicas del estudio, solo un poco más de un tercio produjo resultados significativos similares.
Quizás en ninguna parte de la medicina y la psicología este problema de irreproducibilidad sea peor que en los estudios de personas que afirman tener una falta de coincidencia entre su sexo y su sentido interno de ser hombre o mujer.
Cuando analizamos el estudio por primera vez en octubre pasado, era obvio que tenía importantes deficiencias. El Dr. Van Mol dirigió nuestro equipo, que incluye al endocrinólogo Michael Laidlaw, la psiquiatra de niños y adolescentes Miriam Grossman y el profesor de psiquiatría de Johns Hopkins Paul McHugh, para resumir nuestros hallazgos en una carta compacta de 500 palabras para el editor. No fuimos los únicos médicos que cuestionaron la legitimidad del estudio. El 1 de agosto se publicaron un total de siete cartas, todas críticas con el estudio, incluida la nuestra . Los editores incluyeron una respuesta de los autores originales y explicaron por qué tomó diez meses publicar las cartas.
Veamos el estudio y las deficiencias que encontramos. El Registro de Población Total de Suecia de 9,7 millones de personas y las bases de datos nacionales de pacientes se utilizaron para evaluar la eficacia del «tratamiento hormonal de afirmación de género» y la «cirugía de afirmación de género» para afectar tres criterios de valoración: recetas de antidepresivos y ansiolíticos, visitas a la atención médica para trastornos del estado de ánimo o de ansiedad, y hospitalizaciones posteriores a un intento de suicidio. Los autores del estudio, Bränström y Pachankis, concluyeron que las hormonas de afirmación de género no ofrecían ningún efecto, pero que la cirugía sí reducía el tratamiento de salud mental. Además, afirmaron que el hallazgo «brinda un apoyo oportuno para las políticas que garantizan la cobertura de los tratamientos de afirmación de género».
Los autores utilizaron una extraña combinación de datos retrospectivos recopilados durante un período de once años desde 2005 hasta 2015, junto con resultados psiquiátricos limitados durante un período «prospectivo» de un año durante 2015 y sin grupo de control. Los criterios de calificación fueron estar vivo en Suecia al 31 de diciembre de 2014 y tener un diagnóstico de incongruencia de género. El primer gráfico del estudio especificaba «tiempo transcurrido desde la última cirugía de afirmación de género» y se remontaba a diez años atrás. Ese cuadro podría malinterpretarse fácilmente como un seguimiento prospectivo de diez años.
Donde el estudio se queda corto
Un problema que conduce a la irreproducibilidad es la pérdida durante el seguimiento. Esto se refiere a los pacientes que participaron en un estudio pero que en algún momento se consideran «perdidos»: no quieren o no pueden comunicarse, están desaparecidos o están muertos. Las pérdidas durante el seguimiento se observan con frecuencia en los estudios que validan los beneficios de la transición, y varias métricas lo implicaron fuertemente en el estudio de Bränström. Primero, los autores informaron que 2679 suecos fueron diagnosticados con “incongruencia de género”. Aunque aparentemente grandes, los números son un orden de magnitud completo por debajo de lo que proyectarían las estadísticas de prevalencia del DSM-V. ¿Adónde fue el resto?
La escasez de cirugías de afirmación de género también sugirió pérdidas durante el seguimiento. La Tabla 3 de su estudio mostró que solo el 38 por ciento de las personas diagnosticadas con incongruencia de género se sometieron a algún tipo de cirugía afirmativa, y solo el 53 por ciento de ellas, alrededor del 20 por ciento del total, se sometieron a cirugía de los órganos reproductivos. La cirugía de afirmación de género es gratuita en Suecia, entonces, ¿dónde están estos pacientes? Y para aquellos cuya última cirugía fue diez años o más antes, ¿cuántos se suicidaron, murieron por otras causas relacionadas o emigraron de Suecia antes de la línea de tiempo del estudio?
En cuanto a la atención de seguimiento, los autores solo midieron los tres resultados enumerados anteriormente. Se pasaron por alto datos clave de suicidios consumados, visitas médicas, recetas y hospitalizaciones por la letanía de otros diagnósticos médicos o psicológicos potencialmente relacionados con los tratamientos de afirmación de género. Dicha información estaba disponible a través de las múltiples bases de datos de registro de Suecia, así que ¿por qué no utilizarla? Estas omisiones sugirieron seleccionar datos para obtener los resultados deseados.
Concluimos nuestra carta comparando este estudio con el que consideramos quizás el mejor de su tipo, también de Suecia, el estudio Dhejne de 2011 . El equipo de Dhejne hizo un uso extensivo de numerosos registros suecos específicos y examinó datos de 324 pacientes en Suecia durante treinta años que se sometieron a reasignación de sexo. Utilizaron controles de población emparejados por año de nacimiento, sexo de nacimiento y sexo reasignado. Cuando se les dio seguimiento más allá de los diez años, el grupo reasignado por sexo tuvo diecinueve veces la tasa de suicidios consumados y casi tres veces la tasa de mortalidad por todas las causas y atención psiquiátrica hospitalaria, en comparación con la población general. Estos importantes hallazgos podrían haber sido fácilmente actualizados por Bränström y Pachankis al marco de tiempo más actual.
Lo que nos lleva de vuelta al AJP de agosto y por qué siete cartas críticas tardaron diez meses en verse impresas. Junto a las cartas, los editores de la AJP publicaron una corrección en la que explicaban su necesidad de “buscar consultas estadísticas”. Estos consultores “estuvieron de acuerdo con muchos de los puntos planteados”. Se pidió a los autores del estudio que volvieran a analizar sus datos y los resultados demostraron que «la cirugía no tiene ninguna ventaja» para sus tres criterios de valoración en la población de sujetos. Los autores señalaron en su carta de respuesta que su «conclusión» «era demasiado fuerte».
Problemas no resueltos
La corrección de AJP es significativa, pero el estudio todavía adolece de numerosos problemas. Esto ha sido una victoria para los pacientes en la medida en que la cirugía de reasignación de sexo ha pasado de mejorar la salud mental a no tener ningún efecto. El reanálisis, por otro lado, mostró un aumento en el tratamiento de la ansiedad después de la cirugía. ¿Por qué no hubo también un aumento esperado en la depresión posquirúrgica, como los Dres. Malone y Roman argumentaron en su carta al editor ? El aumento de la ansiedad posquirúrgica sin un aumento de la tasa de depresión que lo acompaña es un hallazgo muy inusual. ¿Se perdieron también estos sujetos durante el seguimiento?
Con respecto a las hormonas del sexo cruzado, se ha demostrado que el 23 por ciento de los pacientes que toman altas dosis de esteroides anabólicos como la testosterona, que se receta a todos los pacientes de mujeres a hombres, cumplen los criterios para un síndrome del estado de ánimo mayor, y de 3 a 12 por ciento han desarrollado síntomas psicóticos. ¿Por qué esto no se refleja en el estudio o el reanálisis?
Quedan importantes déficits de conocimiento que los autores podrían haber llenado fácilmente al examinar las bases de datos suecas. Uno de los puntos fuertes del estudio de Dhejne de 2011 es que se observa claramente un aumento de la mortalidad alrededor de los 10 años. El estudio actual no analiza los datos disponibles durante un período de tiempo similar para evaluar si la mortalidad se ha visto afectada. Del mismo modo, falta información completa sobre suicidios en Bränström. ¿Cómo se puede entender la suicidalidad en relación con las hormonas y la cirugía mirando solo los intentos de suicidio y no las muertes? Del mismo modo, si se desea comprender la gama completa de trastornos psiquiátricos en esta población mediante el examen de los datos de medicación, se debe incluir el uso de todos los fármacos apropiados, no solo los agentes ansiolíticos y antidepresivos. Sin embargo, la simple tabulación de las recetas de medicamentos psiquiátricos proporciona una medida limitada e inadecuada del grado de angustia emocional en cualquier población. Muchas personas angustiadas se niegan a buscar ayuda profesional o rechazarán los productos farmacéuticos si lo hacen. Los efectos de estos vacíos en el conocimiento son muy parecidos a los agujeros recortados en un retrato; la imagen completa se pierde y se distorsiona cuando se eliminan los rasgos faciales clave.
Nuestro coautor, el Dr. Paul McHugh, finalizó las cirugías de reasignación de sexo en la Escuela de Medicina John Hopkins cuando un estudio de su departamento reveló que la salud mental y social de los pacientes que se sometían a una cirugía de reasignación de sexo no mejoraba. Agrega aquí que este documento, e incluso la corrección, desvían el pensamiento clínico de muchas maneras. Más importante aún, supone un futuro sin problemas para estos sujetos, a pesar de la evidencia de que el estado psicológico de muchos, después de la cirugía, empeorará con el tiempo. Nuestra experiencia en Hopkins, cuando reconocimos por primera vez que el bienestar psicológico de los pacientes sometidos a cirugía no mejoraba, se basó en evaluaciones relativamente a corto plazo. El estudio sueco a largo plazo de Dhejne demostró que las consecuencias graves, incluido el suicidio, surgieron solo después de diez años.
Ahora, ¿cómo les irá a las niñas de trece años que han tenido amputaciones de senos y testosterona? Abigail Shrier escribe en su excelente exposición Irreversible Damage que, “Casi todos los detransitioners con los que hablé están plagados de arrepentimiento. . . . Poseen una voz sorprendentemente masculina que no se levanta. . . . Viven con cortes en el pecho. . . y colgajos de piel que no se parecen mucho a los pezones”.
¿Qué hay de los niños que finalmente son esterilizados con bloqueadores de la pubertad seguidos de hormonas cruzadas e incluso con la extirpación de las gónadas? Estas cirugías poco éticas están recibiendo financiación del mismo NIH que afirma estar trabajando para corregir problemas de irreproducibilidad. Estos experimentos están más allá de los problemas de reproducibilidad: son fallas éticas por las cuales los médicos causan daños a largo plazo a niños y adolescentes, todo basado en el activismo político respaldado por una ciencia defectuosa.
El nuevo análisis del estudio de Bränström demostró que ni el “tratamiento hormonal de afirmación de género” ni la “cirugía de afirmación de género” redujeron la necesidad de servicios de salud mental para las personas que se identifican como transgénero. Agradecemos a los editores, los autores del estudio y otros escritores de cartas por examinar cuidadosamente el estudio y publicar estos hallazgos. Sin embargo, nuestro equipo cree que a muchos de los estudios a favor de la transición que hemos leído no les va mejor. La medicina de moda es una mala medicina, y las personas con ansiedad de género merecen algo mejor.
